關(guān)于“復(fù)方硫酸氫氯吡格雷和阿司匹林的控釋制劑及其制備方法”專(zhuān)利申報(bào)中國(guó)專(zhuān)利獎(jiǎng)的公示最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

樂(lè)普大健康產(chǎn)業(yè)園產(chǎn)業(yè)化基地多肽類(lèi)似藥生產(chǎn)線(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書(shū)征求意見(jiàn)稿公示最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司危險(xiǎn)廢物及危險(xiǎn)廢物防治信息公示最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

樂(lè)普大健康產(chǎn)業(yè)園產(chǎn)業(yè)化基地多肽類(lèi)似藥生產(chǎn)線(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)公眾參與第一次公示最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

使命：

為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值

積累財(cái)富   成就夢(mèng)想   快樂(lè)生活

為顧客創(chuàng)造價(jià)值

促進(jìn)健康   成就夢(mèng)想   快樂(lè)生活

為員工創(chuàng)造價(jià)值

成就事業(yè)   積累財(cái)富   快樂(lè)生活

質(zhì)量方針（發(fā)展理念）：誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)、科學(xué)、創(chuàng)新

全體員工以誠(chéng)信的態(tài)度、優(yōu)質(zhì)的工作、科學(xué)的方法、創(chuàng)新的精神，團(tuán)結(jié)合作、積極進(jìn)取，精益求精，持續(xù)提高，為顧客提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和滿(mǎn)意的服務(wù)。

員工：

公司倡導(dǎo)以人為本。

員工的幸福感和成就感是企業(yè)的生產(chǎn)力。

員工素質(zhì)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的提高是公司財(cái)富增長(zhǎng)的重要組成部分。

員工價(jià)值的實(shí)現(xiàn)是公司成功的重要標(biāo)志。

價(jià)值觀：

誠(chéng)信：百德之先，百事之本，誠(chéng)信是做人的準(zhǔn)則。

感恩：滴水之恩，涌泉相報(bào)，感恩是心靈的花朵。

尊重：彼此呵護(hù)，禮尚往來(lái)，尊重是生命的真諦。

理解：求同存異，寬容以對(duì)，理解是前進(jìn)的動(dòng)力。

合作：相互支撐，齊心協(xié)力，合作是成功的基礎(chǔ)。

分享：同甘共苦，風(fēng)雨同舟，分享是快樂(lè)的源泉。

工作作風(fēng)：

忠于職守：我們以樂(lè)普事業(yè)為己任，我們以公司利益為根本。

我們理解公司、認(rèn)同公司、維護(hù)公司、宣傳公司、熱愛(ài)公司。

我們清晰工作目標(biāo)，我們專(zhuān)注本職工作，我們踏踏實(shí)實(shí)、認(rèn)認(rèn)真真做好每一件事。

學(xué)習(xí)溝通：我們勤奮學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，積累經(jīng)驗(yàn)。

我們始終致力于團(tuán)隊(duì)中減少相互之間的誤解和被誤解。我們了解溝通的渠道，我們隨時(shí)交流信息、分享經(jīng)驗(yàn)。我們遇到問(wèn)題會(huì)及時(shí)反映，及時(shí)建議，及時(shí)溝通，及時(shí)解決。

追求卓越：我們追求卓越的品質(zhì)，我們不斷超越自我。

我們以與時(shí)間賽跑為樂(lè)趣，我們以卓越的表現(xiàn)獲得稱(chēng)贊為快樂(lè)。我們想辦法發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)，請(qǐng)他人指出缺點(diǎn)，以追求更高的目標(biāo)。我們精益求精，盡善盡美，以贏得更大的成功。

企業(yè)文化最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

成功的職業(yè)生涯管理離不開(kāi)企業(yè)和員工的共同努力；

員工是自己的主人，自我規(guī)劃管理是職業(yè)發(fā)展成功的關(guān)鍵；

企業(yè)協(xié)助員工規(guī)劃其生涯發(fā)展，提供職業(yè)發(fā)展通道，并為員工提供必要的教育、培訓(xùn)、輪崗和換崗等發(fā)展的機(jī)會(huì)，促進(jìn)員工職業(yè)生涯目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

員工職業(yè)發(fā)展最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

1 對(duì)急性冠脈綜合征及其危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí)

ACS 是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)連續(xù)的不斷進(jìn)展的過(guò)程，從最早的血管內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，直至動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。在此漫長(zhǎng)的過(guò)程中，如果由于各種因素血管壁的炎癥損傷加劇，炎癥細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶進(jìn)一步導(dǎo)致斑塊表面破裂，斑塊不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)即為ACS［1］。穩(wěn)定的斑塊對(duì)管腔的阻塞是逐漸加劇的緩慢過(guò)程，在此緩慢過(guò)程中會(huì)有側(cè)支循環(huán)形成，所以患者甚至直至管腔完全閉塞始終無(wú)任何臨床表現(xiàn)，或者表現(xiàn)為勞力型心絞痛，預(yù)后相對(duì)較好。而不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的管腔阻塞進(jìn)展迅速，導(dǎo)致心絞痛癥狀加劇，甚至發(fā)生心肌梗死，預(yù)后不佳。斑塊的穩(wěn)定和不穩(wěn)定狀態(tài)可以互相轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致這種轉(zhuǎn)化的因素尚不完全清楚，因此穩(wěn)定的斑塊在不確定的時(shí)間也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，如對(duì)其導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)能夠及時(shí)而準(zhǔn)確地識(shí)別，給予恰當(dāng)?shù)闹委煟瑒t可以避免或減輕斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，并逐漸使斑塊由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定。

在不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上形成的冠脈內(nèi)血栓，可以是導(dǎo)致完全閉塞的紅色血栓，也可以是導(dǎo)致不完全閉塞的白色血栓，而在不同的病變部位血栓形成的速度也不盡相同。上述病理基礎(chǔ)決定了不同的ACS 患者臨床表現(xiàn)及病情的嚴(yán)重程度存在明顯的差異，短期和長(zhǎng)期預(yù)后也不相同，而所需要的治療也不相同。應(yīng)用不同的臨床資料對(duì)ACS 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，首先可以對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行判斷，更重要的是在急性期指導(dǎo)醫(yī)師采取與患者情況適當(dāng)?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療。由于冠脈內(nèi)閉塞性的紅色血栓導(dǎo)致供血區(qū)域心肌的透壁性壞死，急性期心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，而非閉塞性的白色血栓多不引起心肌的透壁性壞死，心電圖僅表現(xiàn)為ST 段壓低或T 波的改變，而不出現(xiàn)ST 段抬高，因此目前將ACS 分為ST 段抬高的心肌梗死（ STEMI ）和非ST 段抬高的急性冠脈綜合癥（NSTEACS），后者包括非ST 段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris，UAP）。由于STEMI 和NSTEACS 從病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、近遠(yuǎn)期預(yù)后以及治療方案均存在明顯的差異，因此在進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)需要分開(kāi)討論。

無(wú)論是STEMI 還是NSTEACS 患者，從最早就診直至出院，其臨床情況在不斷的變化，這種變化有病情變化的因素，也有醫(yī)療干預(yù)的因素，因此對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨著臨床情況的變化而不斷更新，貫穿于ACS 診治的全過(guò)程。患者最早就診時(shí)應(yīng)通過(guò)癥狀、體征以及心電圖、生化標(biāo)志等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行最初的危險(xiǎn)分層，判斷患者的癥狀是否是由于缺血引起的。如果回答是肯定的，則需要根據(jù)心電圖是否有ST 段抬高決定是否需要急診再灌注治療。如為NSTEACS，則需要進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層判斷患者近期發(fā)生死亡或心肌梗死事件的風(fēng)險(xiǎn)高低，如為高危組則需要包括早期介入治療在內(nèi)的強(qiáng)化治療，低危組需要先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)手段估計(jì)缺血心肌的范圍，范圍較大者需要進(jìn)一步介入手段評(píng)估，介于二者之間的中危組則需要密切觀察，以決定進(jìn)一步診治方案。在患者出院前進(jìn)行的危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)，以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防手段和治療目標(biāo)，來(lái)改善患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

2 非ST 段抬高的急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層方法及評(píng)價(jià)

NSTEACS 早期治療的最主要目的在于避免患者發(fā)生死亡、心肌梗死等惡性事件，因此對(duì)NSTEACS 患者早期危險(xiǎn)分層的主要目的在于識(shí)別高?；颊?，強(qiáng)化治療，穩(wěn)定斑塊，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于低?；颊邉t需要進(jìn)一步評(píng)估冠脈病變導(dǎo)致的心肌缺血的范圍和嚴(yán)重程度，再根據(jù)評(píng)估的結(jié)果決定進(jìn)一步的治療。對(duì)于中遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估主要用于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防。

目前應(yīng)用的早期危險(xiǎn)分層工具主要來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)推出的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。如來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)的PURSUIT、TIMI、GUSTO 等，美國(guó)AHA/ ACC 以及歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）在STEMI 和ACS的指南中也分別提出了危險(xiǎn)分層的方法以及根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇進(jìn)一步處理方案的流程。這些危險(xiǎn)分層工具所納入的因素一般包括病史、胸痛的發(fā)作特點(diǎn)、其它臨床發(fā)現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)以及心肌損傷血清標(biāo)志物的水平等，有的還包括冠脈造影所見(jiàn)、血流動(dòng)力學(xué)改變等。PURSUIT 試驗(yàn)是應(yīng)用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑依替巴肽治療急性冠脈綜合征的研究［2］。PURSUIT 危險(xiǎn)分層模型中30 d 死亡率的預(yù)測(cè)因子包括高齡、女性、心率增加、收縮壓低、既往嚴(yán)重心絞痛、ST 段壓低以及心力衰竭（心衰）表現(xiàn)。來(lái)源于GUSTOⅡb 研究的30 d 死亡率預(yù)測(cè)模型所包含的危險(xiǎn)因素與其相似，包括年齡、收縮壓、ST 段改變以及心衰表現(xiàn)，但是同時(shí)還包括吸煙、外周血管病以及高血壓［3］。這兩種預(yù)測(cè)模型均將心肌酶［ 肌酸激酶（CK）或心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）］作為預(yù)測(cè)高?；颊叩闹匾蛩?。TIMI 預(yù)測(cè)模型［4］來(lái)源于兩項(xiàng)應(yīng)用依諾肝素治療急性冠脈綜合征的臨床試驗(yàn)，TIMI 11B 和ESSENCE［5］。其包含的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素包括年齡超過(guò)65歲、≥3 項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素（ 家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及吸煙）、既往發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄超過(guò)50%、ST段改變、嚴(yán)重心絞痛癥狀、前一周內(nèi)應(yīng)用阿司匹林以及CK 或CK-MB 升高。每一項(xiàng)積1 分，積分0 ～ 1 的患者14 d 三重終點(diǎn)（ 死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死或需要急診血運(yùn)重建的再發(fā)心絞痛）發(fā)生率為4. 7%，而最高風(fēng)險(xiǎn)者（ 積分6 ～ 7 ）14 d 三重終點(diǎn)發(fā)生率則高達(dá)40. 9%。研究者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用依諾肝素較普通肝素可降低積分超過(guò)4 分患者（占研究人群的17%）的死亡率，或者積分超過(guò)3 分患者（占研究人群的46%）的死亡/ 非致命性心肌梗死的發(fā)生率。對(duì)于低危的患者，應(yīng)用依諾肝素獲益有限。TIMI 危險(xiǎn)分層系統(tǒng)與上述兩種方法的一個(gè)顯著的區(qū)別在于未包括心衰和血流動(dòng)力學(xué)因素如血壓和心率，這兩類(lèi)因素在既往的研究中被認(rèn)為是死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，未包含這兩項(xiàng)重要因素雖然使早期評(píng)估更為簡(jiǎn)單快捷，但是對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值降低了。另外對(duì)于以前未接受過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的患者，無(wú)法確定是否存在大于50% 的冠脈狹窄，這限制了TIMI 危險(xiǎn)分層系統(tǒng)的應(yīng)用。

上述三種危險(xiǎn)分層方法均將CK 或CK-MB 作為心肌損傷的標(biāo)志，然而所有近期推出的危險(xiǎn)分層方法已將肌鈣蛋白I （c-TnI）或c-TnT 取代CK-MB，除了因?yàn)榍罢呔哂懈叩拿舾行院吞禺愋砸酝猓?］，大量研究表明無(wú)論把c-TnI 或c-TnT 作為連續(xù)變量分析還是應(yīng)用某一切點(diǎn)（如≥0. 1ng / ml）將其變?yōu)槎肿兞浚?yáng)性或陰性）分析，其升高都是近期或中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的標(biāo)志［7，8］，而包括早期介入治療以及應(yīng)用血小板GPⅡb /Ⅲa受體拮抗劑在內(nèi)的強(qiáng)化治療可改善這部分患者的預(yù)后。靜脈應(yīng)用血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑是改善NSTEACS 患者預(yù)后的重要治療。臨床試驗(yàn)提示僅在肌鈣蛋白水平升高或接受介入治療的ACS 患者可改善預(yù)后。CAPTURE 研究表明阿昔單抗可降低TnT 陽(yáng)性的ACS 患者6 個(gè)月死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，對(duì)于TnT 陰性的ACS 患者無(wú)此作用［9］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是TnT 還是TnI 陽(yáng)性的患者應(yīng)用替羅非班，均可使30 d 死亡率降低［10］。因此有人提出如同ST 段抬高是心肌梗死溶栓治療的指征一樣，TnT或TnI 的升高是應(yīng)用血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑的指征。血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑在預(yù)期接受介入治療的患者中價(jià)值尤為明確。ACC / AHA 2002 年UAP / NSTEMI 指南［11］中指出血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑對(duì)接受介入治療的患者有明確的益處（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平A），而對(duì)于不行介入治療的高危患者應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為Ⅱa 適應(yīng)證（ 證據(jù)水平A），對(duì)于無(wú)持續(xù)性缺血或高危因素并且不計(jì)劃接受介入治療的患者應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為Ⅱb 類(lèi)適應(yīng)證，應(yīng)用阿昔單抗為Ⅲ類(lèi)適應(yīng)證。這些建議的基礎(chǔ)是PRISM、PROSM-PLUS、URSUIT 以及GUSTO IV 等大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以及薈萃分析。因此目前多在接受介入治療的高危NSTEACS 患者應(yīng)用靜脈血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑。

早期介入治療是否可使UAP / NSETMI 患者獲益改善其預(yù)后一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)于早期危險(xiǎn)分層選擇適合早期介入治療的高?；颊?，各專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)制定的指南具有較高的參考價(jià)值，而這些指南的更新是以大規(guī)模臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果為基礎(chǔ)的。早期的TIMI ⅢB［12］研究和VANQWISH 研究［13］以死亡或再發(fā)心肌梗死作為復(fù)合終點(diǎn)，未顯示早期介入治療優(yōu)于早期保守治療，VANQWISH 研究甚至發(fā)現(xiàn)介入治療有更高的1年死亡/ 心肌梗死發(fā)生率（ 32. 9% vs. 30. 3%，P =0. 35）。但是1996 年以后在高?；颊咧型瓿傻娜?xiàng)重要研究（FRISC Ⅱ、TACTICS-TIMI 18 和RITA-3）均發(fā)現(xiàn)早期介入治療優(yōu)于早期保守治療。6 個(gè)月到1 年以死亡/ 心肌梗死或合并難治性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率較低。1998 年完成的FRISC Ⅱ研究共入選2 457 例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)包括（1）缺血癥狀在靜息時(shí)發(fā)作，或癥狀加重；（2）心肌缺血是由心電圖改變（ ST 段壓低≥0. 1mV 或T 波倒置≥0. 1mV）或生化標(biāo)志的升高（CKMB> 6μg / L 或TnT > 0. 1ng / ml）判斷的。顯然這一入選標(biāo)準(zhǔn)所定義的是高危的NSTEACS 患者。患者隨機(jī)分入早期介入組和早期保守組。盡管早期保守組也有17. 8%的患者在入選平均16. 5 d 后接受了介入治療（在早期介入組這一比例是42. 7%，在入選平均4 d 后接受介入治療），在完成隨訪時(shí)心肌梗死或死亡/ 心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率仍然顯著高于早期介入組（心肌梗死10. 1% vs. 7. 8%，P = 0. 045；心肌梗死/ 死亡12. 1% vs. 9. 4%，P = 0. 031）［14］。這一與1996 年以前完成的TIMI ⅢB 和VANQUISH 研究結(jié)果的差異可以用支架的廣泛應(yīng)用、血小板GPⅡb /Ⅲa 的應(yīng)用以及介入技術(shù)的進(jìn)步來(lái)解釋?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，ACC / AHA2005 年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）指南［15］中建議早期介入治療I 類(lèi)適應(yīng)證包括以下高危因素的任何一條：（1）強(qiáng)化抗缺血治療基礎(chǔ)上仍有反復(fù)缺血發(fā)作；（2）肌鈣蛋白水平升高；（3）新出現(xiàn)的ST 段壓低；（4）充血性心衰癥狀或新出現(xiàn)/ 加重的二尖瓣反流；（5）左室收縮功能下降；（6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（7）持續(xù)性室速；（8）6 個(gè)月內(nèi)曾行PCI；（9）既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。上述指征的證據(jù)水平均為A 級(jí)。對(duì)于無(wú)上述高危因素的患者則選擇早期介入或早期保守都是合理的。我們注意到所列出的前7 項(xiàng)高危因素均是反映缺血的后果，任何一項(xiàng)均提示患者極可能進(jìn)一步發(fā)生更嚴(yán)重的事件，因此存在積極介入治療的緊迫性。這些因素與ESC 2002 年UAP / NSTEMI 指南［16］所建議的需要早期介入治療的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病史以及存在無(wú)法判斷ST段動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常。與ACC / AHA 2002 年UAP / NSTEMI 指南［17］所列出的早期介入的指征基本相同，刪除了負(fù)荷試驗(yàn)定義的高危患者一條。

低危患者的臨床表現(xiàn)不包括上述高危因素的任何一條，癥狀發(fā)作時(shí)無(wú)明顯的心電圖改變，也無(wú)肌鈣蛋白或其它心肌損傷的血清標(biāo)志物水平升高。這些患者近期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不是說(shuō)中遠(yuǎn)期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)同樣不高。因此這些患者需要盡早明確是否存在可導(dǎo)致大面積心肌缺血的嚴(yán)重冠脈病變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評(píng)價(jià)的有效手段。包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖以及運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷核素心肌灌注斷層顯像。特別是后二者診斷的敏感性和特異性均較高。如負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺血心肌占存活心肌的50% 以上，則患者需要接受冠脈造影，適合的病變需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)于缺血心肌較少的患者藥物治療即可。對(duì)于危險(xiǎn)分層介于高危和低危之間的中等危險(xiǎn)性患者，指南建議收入院觀察，并連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷的血清標(biāo)記物的改變，動(dòng)態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)患者具有了高?；颊叩呐R床表現(xiàn)，則可以選擇早期介入治療和強(qiáng)化抗血小板治療。如患者病情趨于穩(wěn)定，則可在必要時(shí)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，決定是否需要接受冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

3 ST 段抬高的急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層方法及評(píng)價(jià)

STEMI 的病理基礎(chǔ)是冠脈內(nèi)急性閉塞性血栓形成，導(dǎo)致供血范圍內(nèi)心肌的透壁性壞死，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。在通過(guò)癥狀、心電圖改變（ 合并或不合并生化標(biāo)志的升高）確診后，在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)血管是改善患者預(yù)后最關(guān)鍵的治療。無(wú)論是ACC / AHA 還是ESC 的STEMI 的指南［18，19］，早期開(kāi)通梗塞相關(guān)血管治療所需要考慮的因素主要有以下幾個(gè)方面：（1）是否在治療時(shí)間窗內(nèi)；（2）患者是否仍有缺血癥狀；（3）患者有無(wú)心衰表現(xiàn)；（4）有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或電不穩(wěn)定表現(xiàn)；（5）血運(yùn)重建治療的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況血運(yùn)重建應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12 h 內(nèi)盡早進(jìn)行，要求從患者就診至開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間（door-to-needle time）不超過(guò)30 min，從就診到開(kāi)通梗塞相關(guān)血管的時(shí)間（ doorto-balloon time）不超過(guò)90 min。但是雖然超過(guò)12 h，如果患者仍有缺血癥狀，或者心功能Killip 分級(jí)Ⅲ級(jí)，或者有心源性休克、持續(xù)性室速等情況時(shí)，則需要盡快進(jìn)行血運(yùn)重建治療，此時(shí)通常選擇冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。

對(duì)于未接受冠脈造影和介入治療的患者（ 包括未接受任何血運(yùn)重建治療和僅接受靜脈溶栓治療的患者），其冠脈病變的范圍及嚴(yán)重程度不清楚，未來(lái)發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，需要進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，選擇高危的患者接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于合適的病變進(jìn)行介入治療或搭橋手術(shù)。用于危險(xiǎn)分層的第一個(gè)工具是左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），ACC / AHA 指南建議所有LVEF < 40%（ESC 指南為35%）的患者，均應(yīng)接受冠狀動(dòng)脈造影。LVEF≥40%的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危的患者需要接受冠狀動(dòng)脈造影。來(lái)源于隨機(jī)臨床試驗(yàn)，大型注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)建立了若干危險(xiǎn)分層方法，如TIMI 危險(xiǎn)積分（TIMI risk score）［20］、GUSTO 以及PAMI［21］等。TIMI 危險(xiǎn)積分將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重，對(duì)患者30 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。OR 值> 2. 5 記為3 分，OR 值2. 0 ～ 2. 5 記為2分，1. 0 ～ < 2. 0 記為1 分。3 分的危險(xiǎn)因素包括年齡超過(guò)75 歲，收縮壓低于100 mm Hg；2 分的危險(xiǎn)因素包括年齡65 到74 歲，心率超過(guò)100 次/ min，心功能Killip分級(jí)Ⅱ至Ⅳ級(jí)；1 分的危險(xiǎn)因素包括病史（ 高血壓病史、糖尿病病史或心絞痛史），體重低于67 kg，開(kāi)始溶栓時(shí)間超過(guò)4 h，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯。積分0 分的患者30 d 死亡率為0. 8%，1 分為1. 6%，2 分為2. 2%，3 分為4. 4%，4 分為7. 3%，5 分為12.4%，6 分為16. 1%，7 分為23. 4%，8 分為26. 8%，9 分及以上為35. 9%。2004 年發(fā)表的PAMI 積分方法來(lái)自于PAMI （Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction）研究的人群，同樣根據(jù)OR 值將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重。年齡> 75 歲記為7 分，年齡65 ～75 歲記為3 分，心功能Killip 分級(jí)Ⅱ ～Ⅳ級(jí)記為2 分，心率超過(guò)100 次/ min 記為2 分，糖尿病史記為2 分，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯記為2 分。PAMI 積分值對(duì)出院前、1 個(gè)月、6 個(gè)月和1 年的死亡率均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此此積分方法不僅可用于早期定義高?；颊咭赃x擇介入治療，而且可對(duì)出院前的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，高危的患者需要接受強(qiáng)化的危險(xiǎn)因素校正治療。應(yīng)用上述方法判斷為低危的患者并不一定冠脈病變不重，而只是在此次發(fā)病過(guò)程中導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重。因此對(duì)于這一部分患者需要進(jìn)行（運(yùn)動(dòng)或藥物）負(fù)荷試驗(yàn)，評(píng)價(jià)冠脈病變導(dǎo)致的缺血嚴(yán)重程度。ESC STEMI 指南［19］建議如負(fù)荷試驗(yàn)提示大范圍心肌缺血（超過(guò)存活心肌的50%），則需要接受進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)。對(duì)于范圍較小的缺血心?。ú怀^(guò)存活心肌的20%，特別是在梗塞區(qū)域內(nèi)的）可選擇藥物治療。對(duì)于缺血范圍介于二者之間的患者，是否需要冠脈造影檢查則取決于患者的癥狀。用充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀者，需要接受冠脈造影檢查，并對(duì)導(dǎo)致癥狀的血管進(jìn)行介入治療。

STEMI 患者還應(yīng)評(píng)估因惡性心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)。猝死高危的患者需植入ICD。ACC / AHA 2004 年STEMI 指南［18］建議：如果患者有自發(fā)的心室顫動(dòng)或發(fā)病48 h 后與短暫缺血無(wú)關(guān)的導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，則是植入ICD 的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證（ 證據(jù)等級(jí)A）。對(duì)于無(wú)上述特征的心肌梗死患者則需要根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)和心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果評(píng)估患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。以心肌梗死后1 個(gè)月或介入治療后3 個(gè)月的LVEF 進(jìn)行第一次危險(xiǎn)分層。LVEF≤30%者需植入ICD（Ⅱa 類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)B），而LVEF > 40%，則不需植入ICD。對(duì)于介于二者之間的，則需要根據(jù)心電穩(wěn)定性或進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查進(jìn)行第二次危險(xiǎn)分層。有非持續(xù)性室速等心電不穩(wěn)定證據(jù)并且電生理檢查誘發(fā)了心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者，需要植入ICD（Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)B）；對(duì)于無(wú)心電不穩(wěn)定證據(jù)或雖有心電不穩(wěn)定證據(jù)但電生理檢查未誘發(fā)心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者植入ICD 的獲益不明確，為Ⅱb 適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)B）。

綜上所述，無(wú)論是來(lái)源于臨床試驗(yàn)、注冊(cè)研究，還是來(lái)源于專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)制定的診療指南，所有這些危險(xiǎn)分層方法都有其產(chǎn)生的特殊背景，有其特定的適用人群。因此在臨床工作中需要結(jié)合患者的具體情況對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，才能在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)成果的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行更為個(gè)體化的診治。對(duì)于這些危險(xiǎn)分層工具的掌握，更重要的在于領(lǐng)會(huì)其思想，結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)乜色@得的醫(yī)療資源，在臨床工作中不斷實(shí)踐探索，才能既充分應(yīng)用目前先進(jìn)的治療手段，又不增加治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并盡可能節(jié)約醫(yī)療資源，獲得最佳的風(fēng)險(xiǎn)/ 獲益比和費(fèi)用/ 獲益比。

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急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層方法的評(píng)價(jià)最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心病）是當(dāng)今世界威脅人類(lèi)健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或阻塞所致的心肌缺血壞死。心肌血運(yùn)重建治療是指以冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)方法解除冠狀動(dòng)脈狹窄、重建血管，恢復(fù)心肌灌注，目前最主要的方法包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和二者結(jié)合的雜交手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，PCI已成為冠心病治療的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐，對(duì)這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、圍術(shù)期藥物治療、二級(jí)預(yù)防等問(wèn)題進(jìn)行了全面討論。在2009年中國(guó)PCI指南基礎(chǔ)上，參考2010年和2011年新近發(fā)布的國(guó)際相關(guān)指南。擇其更新的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，達(dá)成共識(shí)，編寫(xiě)了中國(guó)PCI指南2012簡(jiǎn)本。

為了便于讀者了解PCI對(duì)某一適應(yīng)證的價(jià)值或意義，本指南對(duì)推薦類(lèi)別的表述沿用國(guó)際通用的方式：

I類(lèi)：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 

Ⅱ類(lèi)：指有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。 

Ⅱa類(lèi)：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于有用／有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 

Ⅱb類(lèi)：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用／有效，可以考慮應(yīng)用。 

Ⅲ類(lèi)：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無(wú)用和（或）無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。

對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下： 

證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 

證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。 

證據(jù)水平C：僅為專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。

危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)評(píng)分和危險(xiǎn)分層用于預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)死亡率或術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建手段提供參考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分模型的特點(diǎn)如下 

1．歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)( EuroSCORE)：用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)死亡率，最近有人將其用于PCI或外科手術(shù)主要不良心臟事件( MACE)的預(yù)測(cè)。主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略選擇。 

2．SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)：是PCI人群術(shù)后MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但不適用于CABG術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)。可通過(guò)確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。 

3．美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系( NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。 

4．美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分( STS)及年齡一肌酐一射血分?jǐn)?shù)( ACEF)評(píng)分：已經(jīng)過(guò)外科手術(shù)患者。

心臟團(tuán)隊(duì)討論決策

建議由心血管內(nèi)科、心臟介入和心外科醫(yī)生組成心臟團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)復(fù)雜病變患者共同制定心肌血運(yùn)重建策略，給患者提供最佳治療選擇。目前中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院是內(nèi)、外科分設(shè)分治，尚未形成團(tuán)隊(duì)，對(duì)這類(lèi)醫(yī)院，建議實(shí)施“心內(nèi)科與心外科聯(lián)合會(huì)診”，對(duì)復(fù)雜3支或復(fù)雜左主干病變患者制定適宜的血運(yùn)重建治療方案。應(yīng)清楚告知患者血運(yùn)重建的臨床獲益、短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)以及兩種血運(yùn)重建策略的利弊，讓患者有足夠的時(shí)間做出選擇，要充分尊重患者意愿。未設(shè)置心臟外科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或心臟外科醫(yī)生不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì)診，應(yīng)經(jīng)心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)3名或以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策略。

術(shù)前診斷和影像學(xué)檢查

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)可用于協(xié)助確診冠心病、評(píng)估穩(wěn)定性冠心病的缺血情況、對(duì)穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征( ACS)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、幫助選擇治療策略及評(píng)價(jià)治療效果。

穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療

具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%(I A)；前降支近段狹窄≥70%(IA)；伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10%，IB）。非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助(ⅢA)。

具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無(wú)效者(I A)；有呼吸困難或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面積大于左心室的10 010，或存活心肌的供血由狹窄≥70010的罪犯血管提供者(Ⅱa B)。優(yōu)化藥物治療下無(wú)明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助(ⅢC)。

對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策。

非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的血運(yùn)重建治療

對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)( GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。 

冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來(lái)識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策略。建議根據(jù)GRACE評(píng)分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2 h)、早期(<24 h)以及延遲（72 h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。

需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況：(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。(2)自發(fā)的ST段動(dòng)態(tài)演變（壓低>0.1 mV或短暫抬高）。(3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2~V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。(5)嚴(yán)重室性心律失常。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療

對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生（事先已建立好固定聯(lián)系者）迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(Ⅱb C);急診PCI中心須建立每天24 h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90 min內(nèi)開(kāi)始直接PCI(I B)；如無(wú)直接PCI條件，患者無(wú)溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑（Ⅱa A）除心原性休克外，PCI（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開(kāi)通罪犯病變(Ⅱa B)；在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)(ⅢA)；對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(ⅢB)。

心原性休克：對(duì)STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時(shí)間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜，立即直接PCI(I B)，建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變，達(dá)到完全血管重建；藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持(IB)。

特殊人群血運(yùn)重建治療

1．糖尿?。汗谛牟『喜⑻悄虿』颊邿o(wú)論接受何種血運(yùn)重建治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高。對(duì)于STEMI患者，在推薦時(shí)間期限內(nèi)PCI優(yōu)于溶栓(I A);對(duì)于穩(wěn)定的、缺血范圍大的冠心病患者，建議行血運(yùn)重建以增加無(wú)主要不良心腦血管事件生存率(IA)；使用藥物洗脫支架( DES)以減少再狹窄及靶血管再次血運(yùn)重建(IA)；對(duì)于服用二甲雙胍的患者，冠狀動(dòng)脈造影/PCI術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能(IC)；缺血范圍大者適合于行CABG（特別是多支病變），如果患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在可接受的范圍內(nèi)，推薦行CA8G而不是PCf(hra B)；對(duì)已翹有腎功能損害的患者行PCI，應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍(Ⅱb C)，服用二甲雙胍的患者冠狀動(dòng)脈造影或PCI術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者，亦應(yīng)停用二甲雙胍；不建議對(duì)血運(yùn)重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化液(ⅢB)。

2．慢性腎?。郝阅I病患者心血管死亡率增高，特別是合并糖尿病者。若適應(yīng)證選擇正確，心肌血運(yùn)重建可以改善這類(lèi)患者的生存率。建議術(shù)前應(yīng)用估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)評(píng)價(jià)患者的腎功能（輕度腎功能不全：60ml．min-1．1.73 m-2≤eGFR<90 ml．min_1.1.73m-2；中度腎功能不全：30 ml．min-1．1.73 m-2≤eGFR<60 ml．min-1．1.73 m-2；重度腎功能不全：eGFR<30 ml．min-1．1.73 m-2）。對(duì)于輕、中度慢性腎病，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜且可以耐受CABG的患者，建議首選CABG(Ⅱa B);若實(shí)施PCI應(yīng)評(píng)估對(duì)比劑加重腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡量嚴(yán)格控制對(duì)比劑的用量，且考慮應(yīng)用DES，而不推薦用裸金屬支架(BMS，Ⅱb C)。

為預(yù)防對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷，冠心病合并慢性腎病者應(yīng)在PCI圍術(shù)期采取預(yù)防措施。

3.合并CHF：冠心病是CHF的主要原因。合并CHF者行血運(yùn)重建的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%~30%。對(duì)于CHF合并心絞痛的患者，推薦CABG應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者(I B)。左心室收縮末期容積指數(shù)>60 ml/m2和前降支供血區(qū)域存在疤痕的患者可考慮行CABG，必要時(shí)行左心室重建術(shù)(Ⅱb B)。如冠狀動(dòng)脈解剖適合，預(yù)計(jì)CABG圍術(shù)期死亡率較高或不能耐受外科手術(shù)者，可考慮行PCI(Ⅱb C)。

4．再次血運(yùn)重建：對(duì)于CABG或PCI術(shù)后出現(xiàn)橋血管失敗或支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。選擇再次CABG或PCI應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)或心內(nèi)、外科醫(yī)生會(huì)診決定。

特殊病變的PCI

1．慢性完全閉塞病變(CTO)病變的PCI:CTO定義為大于3個(gè)月的血管閉塞。疑診冠心病的患者約1/3造影可見(jiàn)≥1條冠狀動(dòng)脈CTO病變。雖然這部分患者大多數(shù)（即使存在側(cè)支循環(huán)）負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，但是僅有8%~15%的患者接受PCI。這種CTO發(fā)病率和接受PCI的比例呈明顯反差的原因，一方面是開(kāi)通CTO病變技術(shù)要求高、難度大，另一方面是因?yàn)殚_(kāi)通CTO后患者獲益程度有爭(zhēng)議。因此目前認(rèn)為，若患者有臨床缺血癥狀，血管解剖條件合適，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者（成功率> 80%）開(kāi)通CTO是合理的(Ⅱa B)。CTO開(kāi)通后，與置入BMS或球囊擴(kuò)張對(duì)比，置人DES能顯著降低靶血管重建率(IB)。

2．分叉病變的介入治療：如邊支血管不大且邊支開(kāi)口僅有輕中度的局限性病變，主支置人支架、必要時(shí)邊支置入支架的策略應(yīng)作為分叉病變治療的首選策略( IA)。若邊支血管粗大、邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)計(jì)再次送人導(dǎo)絲困難，選擇雙支架置入策略是合理的(Ⅱa B)。

特殊情況下PCI手術(shù)相關(guān)問(wèn)題

在某些特殊情況下，需要應(yīng)用特殊的器械和藥物協(xié)助完成PCI。

對(duì)于DES的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患者能夠耐受并依從至少12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物。DES在以下情況下不建議應(yīng)用：(1)在緊急情況下不能獲得準(zhǔn)確臨床病史者。(2)已預(yù)知服用雙聯(lián)抗血小板藥物依從性差，尤其是伴有多種全身疾病和服用多種藥物的患者。(3)短時(shí)間內(nèi)可能因需要接受外科手術(shù)而中斷雙聯(lián)抗血小板藥物治療。(4)有高出血風(fēng)險(xiǎn)。(5)對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板藥物過(guò)敏。(6)患者有需要長(zhǎng)期抗凝的強(qiáng)烈指征。

抗栓藥物

一、擇期PCI

1．阿司匹林：術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24 h前給予阿司匹林300 mg口服。

2．氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給予氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量，此后給予75 mg/d維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。

3．肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。與血小板糖蛋白( GP)Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50~70 U/kg;如未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為70～100 U/kg。

二、NSTE-ACS的PCI

1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100~300 mg口服。

2．氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者術(shù)前可給予600 mg負(fù)荷劑量，其后75 mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150 mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血[1，8]。

已服用過(guò)氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300~600 mg負(fù)荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d；或口服普拉格雷負(fù)荷量60 mg，維持劑量10 mg/d。

3．GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施PCI時(shí)使用替羅非班。

4．術(shù)前及術(shù)后抗凝藥物的使用：肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用?；沁_(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于eGFR<20 ml．min -1.1.73m-2的患者；對(duì)eGFR≥20 ml．min -1.1.73m-2的腎功能不全患者不需要減少劑量。對(duì)eGFR<30 ml．min -1.1.73m-2的患者不建議用依諾肝素；對(duì)eGFR 30~60 ml．min -1.1.73m-2的腎功能不全患者建議減半量。除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。

對(duì)高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群（持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常），應(yīng)立即送人導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施PCI，術(shù)中必要時(shí)追加肝素。

對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。

對(duì)中高度缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陽(yáng)性、再發(fā)心絞痛、ST段動(dòng)態(tài)變化），并計(jì)劃在24~48 h內(nèi)實(shí)施PCI的患者，可于術(shù)前開(kāi)始使用肝素60 U/kg，或依諾肝素1 mg．kg-l. 12 h-l（75歲以上者0.75 mg．kg-l. 12 h-l），或磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射，或比伐盧定0.1 mg/kg靜脈注射（其后0.25 mg．kg-l. h-l維持）。

對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陰性，無(wú)ST段改變）的患者，推薦使用保守治療策略。建議磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d皮下注射，或依諾肝素1 mg．kg-l. 12 h-l (75歲以上者0.75 mg．kg-l. 12 h-l)皮下注射。

5．術(shù)中抗凝藥物的使用：PCI術(shù)中普通肝素與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑合用者，活化凝血時(shí)間( ACT)應(yīng)維持在200~250 s；如未合用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，ACT應(yīng)維持于250~350 s。ACT降至150~180 s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管。

如果圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1 mg/kg)皮下注射至少2次，距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間<8 h，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間8-12 h，則追加依諾肝素，劑量0. 30 mg/kg；如距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過(guò)12 h，則按照0.75 mg/kg劑量追加依諾肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI開(kāi)始前追加0.5 mg/kg，其后按1.75 mg．kg-1．h-l的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI實(shí)施時(shí)追加肝素50~100 U/kg。建議對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并在ACT水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施PCI。

三、STEMI的直接PCI

1．阿司匹林：未服用過(guò)阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者給予100 N300 mg口服。

2．氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者可給予600 mg負(fù)荷劑量，其后75 mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60 mg，維持劑量10 mg/d。

3．GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：PCI術(shù)前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭(zhēng)議。關(guān)于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術(shù)中的應(yīng)用，無(wú)論患者術(shù)前是否應(yīng)用過(guò)氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，證據(jù)等級(jí)分別為ⅡaC和ⅡaA。根據(jù)中國(guó)心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于富含血栓病變的患者行PCI時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量500~750 pug/次，每次間隔3～5 min，總量1500~2250 pdg。

4．術(shù)中抗凝藥物：PCI術(shù)前用過(guò)普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù)ACT測(cè)定值必要時(shí)追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為60 U/kg；未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為100 U/kg。也可使用比伐盧定0.75 mg/kg，其后1.75 mg．kg-l h-l維持。

四、雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間

術(shù)后阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期維持。接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月( IB)。置人DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月(IB)。但對(duì)ACS患者，無(wú)論置人BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB)。 

雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血。

出血的定義及分型建議采用“學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟”(ARC)新近發(fā)表的心血管研究中標(biāo)準(zhǔn)化的出血定義[10]。

血運(yùn)重建后長(zhǎng)期生活方式和危險(xiǎn)因素的控制

血運(yùn)重建術(shù)后應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行全面的臨床和預(yù)后評(píng)估，包括定期進(jìn)行心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。

對(duì)高?；颊撸ㄈ缃谘\(yùn)重建，CHF等）制定醫(yī)學(xué)監(jiān)督計(jì)劃。 應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，囑其堅(jiān)持每周5次，至少每天1次30~60 min適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

飲食和體重的控制標(biāo)準(zhǔn)：鼓勵(lì)控制體質(zhì)量(體質(zhì)指數(shù)<24 kg/m2)，男性腰圍<90 cm，女性腰圍<80 cm。建議每次健康檢查都要評(píng)估體質(zhì)指數(shù)和（或）腰圍。應(yīng)將降低基線(xiàn)體重標(biāo)準(zhǔn)的10%作為減肥治療的初始目標(biāo)。

推薦選擇健康食品，改變生活方式、飲食療法及藥物治療。將LDL-C控制于<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。在極高危人群中，控制LDL-C <2.0 mmol/L(80 mg/dl)。推薦更多攝人富含不飽和脂肪酸的食物如含有Omega-3脂肪酸的魚(yú)類(lèi)等。通過(guò)藥物治療和生活方式的改變使血壓控制< 130/80 mm Hg(l mm Hg =0.133 kPa)。

無(wú)論其血脂水平如何，除非存在禁忌證，所有患者均應(yīng)使用他汀類(lèi)藥物。β受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線(xiàn)用藥。

推薦在每次隨訪時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)戒煙和控制吸二手煙的重要性。

對(duì)糖尿病患者要著重強(qiáng)調(diào)：通過(guò)改變生活方式和堅(jiān)持藥物治療達(dá)到HbAlc<6.5%~7.0%的標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格控制其他危險(xiǎn)因素。由專(zhuān)業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)糖尿病治療。（執(zhí)筆：韓雅玲） 

審核專(zhuān)家： 

胡大一 高潤(rùn)霖 韓雅玲 楊躍進(jìn)傅向華 霍 勇 

專(zhuān)家組成員（按姓氏拼音排序）： 

陳 方 陳紀(jì)林 陳紀(jì)言 陳君柱 陳良龍 陳紹良 陳韻岱 程曉曙 杜志民 方唯一 

傅向華 傅國(guó)勝 高 煒 高傳玉 高潤(rùn)霖 葛均波 格桑羅布 光雪峰 郭文怡 

何 奔 霍 勇 韓雅玲 何國(guó)祥 侯玉清 胡大一 黃 嵐 黃德嘉 賈國(guó)良 賈紹斌 江 洪 姜鐵民 荊全民 李 保 李 浪 李廣平 李國(guó)慶 李虹偉 李繼福 李建平 李淑梅 李為民 李學(xué)奇 李占全 梁 春 林曙光 劉 斌 劉俊明 呂樹(shù)錚 馬長(zhǎng)生 馬根山 馬康華 馬禮坤 馬依彤 蒲曉群 齊國(guó)先 齊曉勇 錢(qián)菊英 喬樹(shù)賓 邱春光 沈衛(wèi)峰 孫英賢 萬(wàn) 征 王 炎 王 勇 王東琦 王海昌 王建安 王樂(lè)豐 王偉民 魏 盟 徐 標(biāo) 徐 波 徐亞偉 顏紅兵 楊麗霞 楊天和 楊天倫 楊庭樹(shù) 楊躍進(jìn) 于 波 袁祖貽 曾秋棠 張 運(yùn) 張鉦 張大東 張瑞巖 張抒揚(yáng) 鄭 楊 周玉杰 朱國(guó)英 朱建華 

[1] Task Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology ( ESC) and the European Association forCardio-Thoracic Surgery ( EACTS), European Association forPercutaneous Cardiovascular Interventions ( EAPCI) , Wijns W, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J,2010 ,31:2501-2555. 

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中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012（簡(jiǎn)本）最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

這項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究對(duì)自1997年來(lái)的基于社區(qū)的研究進(jìn)行分析，共納入34個(gè)研究，22個(gè)來(lái)自高收入國(guó)家，12個(gè)來(lái)自中低收入國(guó)家。 

在高收入國(guó)家，45-49歲的女性外周動(dòng)脈疾病發(fā)生率為5.28%，男性為5.41%，至85-89歲時(shí)，女性和男性的發(fā)生率分別為18.38%和18.83%。 

在中低收入國(guó)家，男性的外周動(dòng)脈疾病發(fā)生率低于高收入國(guó)家，45-49歲為2.89%，85-89歲為14.94%。中低收入國(guó)家女性的發(fā)表率高于男性，特別是45-49歲的年輕階段，發(fā)病率達(dá)6.31%。 此外，吸煙是所有國(guó)家外周動(dòng)脈疾病的重要危險(xiǎn)因素，其次是糖尿病、高血壓、高膽固醇。 全球2010年有2.02億人患外周動(dòng)脈疾病，其中5,480萬(wàn)在南亞，4,590萬(wàn)在西太平洋地區(qū)。 在過(guò)去10年中，中低收入國(guó)家和高收入國(guó)家的外周動(dòng)脈疾病患病數(shù)分別增加28.7%和13.1%。 

外周動(dòng)脈疾病成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。

中風(fēng)叫腦卒中或腦血管意外，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等，是一組急性腦血管病的總稱(chēng)，包括腦血栓形成、腦栓塞、腦出血等，它的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率都很高。 

中風(fēng)看起來(lái)是一瞬間的事，不可預(yù)料，實(shí)際上同許多疾病一樣，中風(fēng)也有一個(gè)明確的各種病理?yè)p害不斷累積，逐漸由量變到質(zhì)變的過(guò)程。 

中風(fēng)發(fā)生是吸煙（包括二手煙）、飲酒、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、遺傳以及年齡增長(zhǎng)等多種因素長(zhǎng)期作用于腦血管引起的。中風(fēng)病人多有高血壓病史，因此，必須經(jīng)常檢查和控制血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓偏高就應(yīng)服藥控制。盡量減少出門(mén)，室內(nèi)注意保溫，必須出門(mén)時(shí)要十分注意衣著的保暖，以避免或減少寒冷對(duì)機(jī)體的刺激。 

    常食蔬菜，水果和富含維生素的食物，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如豆制品、牛奶的攝入，少吃油膩食物，控制食鹽、食糖，不暴飲暴食，晚餐避免過(guò)飽，保持大便通暢。 

如突發(fā)短暫的機(jī)體麻木、單側(cè)肢體笨拙，言語(yǔ)含糊或表達(dá)困難、頭痛劇烈，頭昏、惡心、全身乏力等，是將要發(fā)生中風(fēng)的警報(bào)。這些異?，F(xiàn)象，一旦發(fā)生，必須立即去醫(yī)院診治。 

怎樣預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生？ 

1、預(yù)防中風(fēng)，就要把中風(fēng)的危險(xiǎn)因素盡可能降到最低。控制高血壓是預(yù)防中風(fēng)的重點(diǎn)。高血壓病人要遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓的藥物，有條件者最好每日測(cè)1次血壓，特別是在調(diào)整降壓藥物階段，以保持血壓穩(wěn)定。要保持情緒平穩(wěn)，少做或不做易引起情緒激動(dòng)的事，如打牌、搓麻將、看體育比賽轉(zhuǎn)播等;飲食須清淡有節(jié)制，戒煙酒，保持大便通暢;適量運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極等。防治動(dòng)脈粥樣硬化，關(guān)鍵在于防治高脂血癥和肥胖。建立健康的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜和水果，少吃脂肪高的食物如肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟等;適量運(yùn)動(dòng)增加熱量消耗;服用降血脂藥物?？刂铺悄虿∨c其它疾病如心臟病、脈管炎等。 

2、注意中風(fēng)的先兆征象：一部分病人在中風(fēng)發(fā)作前常有血壓升高、波動(dòng)，頭痛頭暈、手腳麻木無(wú)力等先兆，發(fā)現(xiàn)后要盡早采取措施施加以控制。 

3、有效的控制短暫性腦缺血發(fā)作，當(dāng)病人有短暫性腦缺血發(fā)作先兆時(shí)，應(yīng)讓其安靜休息，并積極治療，防止其發(fā)展為腦血栓。 

4、注意氣象因素影響：季節(jié)與氣候變化會(huì)使高血壓病人情緒不穩(wěn)，血壓波動(dòng)，誘發(fā)中風(fēng)，在這種時(shí)候更要防備中風(fēng)發(fā)生。 

飲食預(yù)防腦卒中 

遠(yuǎn)離“三高”，親近“三低”。 

腦卒中泛指各種急性的腦血管意外，包括腦出血、腦缺血梗塞、腦血栓形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。這些疾病成因復(fù)雜，病后恢復(fù)慢,如果治療和護(hù)理不當(dāng)還容易復(fù)發(fā)，有著很高的致殘率和死亡率。有研究表明，年齡(>50歲)、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、高血壓、 牙周病等，都是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。血壓增高會(huì)使得腦血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，高血糖和高血脂會(huì)造成血流緩慢、動(dòng)脈血管彈性下降、粥樣硬化形成，使腦部組織和血管網(wǎng)在“三高”侵襲下，會(huì)逐漸喪失活力，變得脆弱、狹窄。 

說(shuō)到腦卒中的防治，離不開(kāi)飲食和營(yíng)養(yǎng)。通常而言，低鹽，低脂而營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食方式，有助于防范“三高”對(duì)腦卒中的誘發(fā)。鹽的成分是氯化鈉，長(zhǎng)期鈉攝入過(guò)多會(huì)降低動(dòng)脈壁彈性，使人患高血壓。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，單純減少鹽分就可以使得1 / 3患者的血壓降低。一個(gè)人一天所需要的鈉鹽不過(guò)是1克左右(除非大量排汗)，1克鹽大約只相當(dāng)于花生米大少的一點(diǎn)點(diǎn)，我相信有不少人在日常飲食中所攝入的往往要高出幾倍甚至十幾倍。多吃鹽會(huì)造成身體對(duì)其他幾種電解質(zhì)如：鉀、鎂、鈣的需要增加。高鉀飲食能促進(jìn)身體鈉的排泄，而鎂元素有降膽固醇，擴(kuò)張血管的作用，充足的鈣攝入可以避免因缺鈣造成的骨鈣溶出和鈣在軟組織、血管壁的異常沉積。因此可知，保持飲食中鈉、鉀、鎂、鈣等無(wú)機(jī)元素的平衡，攝入低鹽、高鉀、高鈣和高鎂的食物能預(yù)防高血壓，動(dòng)脈硬化，從而防范腦卒中。 

低脂肪、低膽固醇的飲食，對(duì)于“三高”的治療、腦卒中的預(yù)防無(wú)疑是必要的。但要適度進(jìn)行，避免矯枉過(guò)正，對(duì)老年人尤其如此。有許多熱衷保健的老年朋友認(rèn)為動(dòng)物脂肪有害無(wú)益，因而很少吃動(dòng)物肉、動(dòng)物內(nèi)臟和蛋黃，也因?yàn)槟懝檀己扛叨馀懦?。然而?dòng)物蛋白質(zhì)相比植物蛋白質(zhì)含有較多的蛋氨酸、賴(lài)氨酸、脯氨酸和牛黃酸，是營(yíng)養(yǎng)界公認(rèn)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，長(zhǎng)期拒食可能會(huì)造成氨基酸攝入不足，血管脆性增加和彈性下降。不可否認(rèn)，動(dòng)物肝臟和蛋黃中膽固醇的含量確實(shí)很高，對(duì)于血脂異常的人來(lái)說(shuō)，的確不適合隨意進(jìn)食，但同時(shí)在常見(jiàn)食物中它們的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值排名靠前，如蛋黃中含磷脂，而肝臟富含維生素A D B族和微量元素鐵、鋅、硒、銅等，完全放棄實(shí)在可惜，而善加利用則有助于營(yíng)養(yǎng)均衡。有許多調(diào)查和研究都表明，腦出血的發(fā)生與蛋白質(zhì)攝入不足相關(guān)，卻并非營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，可見(jiàn)一味吃素并無(wú)益于減少腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。

腦卒中及預(yù)防最先出現(xiàn)在樂(lè)普藥業(yè)。