急性冠脈綜合征（ acute coronary syndrome，ACS）的共同病理生理特征是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生潰瘍、破裂，局部血小板激活聚集，形成血栓，導(dǎo)致血管完全或不完全的閉塞，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，導(dǎo)致供血的心肌缺血甚至壞死。患者的臨床表現(xiàn)輕重不一，可以是不穩(wěn)定型心絞痛，也可以是大面積心肌梗死甚至猝死。同時(shí)ACS 對(duì)患者預(yù)后的影響也存在很大差異。那么決定ACS 患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的因素都有哪些，如何綜合復(fù)雜的臨床資料對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷，如何根據(jù)這些判斷決定治療策略，這就涉及了對(duì)患者危險(xiǎn)分層的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，特別是通過(guò)對(duì)大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，得到了不同的危險(xiǎn)分層方法，然而不同的危險(xiǎn)分層方法來(lái)源不同，其納入的分層因素不同，決定了各種不同方法存在局限性，并不總能反映錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床情況，因此在應(yīng)用時(shí)必須結(jié)合具體的病例才能客觀準(zhǔn)確的對(duì)患者情況加以判斷。危險(xiǎn)分層更重要的目的是選擇合適的診斷和治療方案，能夠最大限度的改善患者的預(yù)后，同時(shí)又不會(huì)造成過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1 對(duì)急性冠脈綜合征及其危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí)

ACS 是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)連續(xù)的不斷進(jìn)展的過(guò)程，從最早的血管內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，直至動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。在此漫長(zhǎng)的過(guò)程中，如果由于各種因素血管壁的炎癥損傷加劇，炎癥細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶進(jìn)一步導(dǎo)致斑塊表面破裂，斑塊不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)即為ACS［1］。穩(wěn)定的斑塊對(duì)管腔的阻塞是逐漸加劇的緩慢過(guò)程，在此緩慢過(guò)程中會(huì)有側(cè)支循環(huán)形成，所以患者甚至直至管腔完全閉塞始終無(wú)任何臨床表現(xiàn)，或者表現(xiàn)為勞力型心絞痛，預(yù)后相對(duì)較好。而不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的管腔阻塞進(jìn)展迅速，導(dǎo)致心絞痛癥狀加劇，甚至發(fā)生心肌梗死，預(yù)后不佳。斑塊的穩(wěn)定和不穩(wěn)定狀態(tài)可以互相轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致這種轉(zhuǎn)化的因素尚不完全清楚，因此穩(wěn)定的斑塊在不確定的時(shí)間也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，如對(duì)其導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)能夠及時(shí)而準(zhǔn)確地識(shí)別，給予恰當(dāng)?shù)闹委?，則可以避免或減輕斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，并逐漸使斑塊由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定。

在不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上形成的冠脈內(nèi)血栓，可以是導(dǎo)致完全閉塞的紅色血栓，也可以是導(dǎo)致不完全閉塞的白色血栓，而在不同的病變部位血栓形成的速度也不盡相同。上述病理基礎(chǔ)決定了不同的ACS 患者臨床表現(xiàn)及病情的嚴(yán)重程度存在明顯的差異，短期和長(zhǎng)期預(yù)后也不相同，而所需要的治療也不相同。應(yīng)用不同的臨床資料對(duì)ACS 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，首先可以對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行判斷，更重要的是在急性期指導(dǎo)醫(yī)師采取與患者情況適當(dāng)?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療。由于冠脈內(nèi)閉塞性的紅色血栓導(dǎo)致供血區(qū)域心肌的透壁性壞死，急性期心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，而非閉塞性的白色血栓多不引起心肌的透壁性壞死，心電圖僅表現(xiàn)為ST 段壓低或T 波的改變，而不出現(xiàn)ST 段抬高，因此目前將ACS 分為ST 段抬高的心肌梗死（ STEMI ）和非ST 段抬高的急性冠脈綜合癥（NSTEACS），后者包括非ST 段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris，UAP）。由于STEMI 和NSTEACS 從病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、近遠(yuǎn)期預(yù)后以及治療方案均存在明顯的差異，因此在進(jìn)行危險(xiǎn)分層時(shí)需要分開(kāi)討論。

無(wú)論是STEMI 還是NSTEACS 患者，從最早就診直至出院，其臨床情況在不斷的變化，這種變化有病情變化的因素，也有醫(yī)療干預(yù)的因素，因此對(duì)患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨著臨床情況的變化而不斷更新，貫穿于ACS 診治的全過(guò)程?；颊咦钤缇驮\時(shí)應(yīng)通過(guò)癥狀、體征以及心電圖、生化標(biāo)志等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行最初的危險(xiǎn)分層，判斷患者的癥狀是否是由于缺血引起的。如果回答是肯定的，則需要根據(jù)心電圖是否有ST 段抬高決定是否需要急診再灌注治療。如為NSTEACS，則需要進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層判斷患者近期發(fā)生死亡或心肌梗死事件的風(fēng)險(xiǎn)高低，如為高危組則需要包括早期介入治療在內(nèi)的強(qiáng)化治療，低危組需要先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)手段估計(jì)缺血心肌的范圍，范圍較大者需要進(jìn)一步介入手段評(píng)估，介于二者之間的中危組則需要密切觀察，以決定進(jìn)一步診治方案。在患者出院前進(jìn)行的危險(xiǎn)分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)，以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防手段和治療目標(biāo)，來(lái)改善患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

2 非ST 段抬高的急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層方法及評(píng)價(jià)

NSTEACS 早期治療的最主要目的在于避免患者發(fā)生死亡、心肌梗死等惡性事件，因此對(duì)NSTEACS 患者早期危險(xiǎn)分層的主要目的在于識(shí)別高危患者，強(qiáng)化治療，穩(wěn)定斑塊，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于低?；颊邉t需要進(jìn)一步評(píng)估冠脈病變導(dǎo)致的心肌缺血的范圍和嚴(yán)重程度，再根據(jù)評(píng)估的結(jié)果決定進(jìn)一步的治療。對(duì)于中遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估主要用于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防。

目前應(yīng)用的早期危險(xiǎn)分層工具主要來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)及專業(yè)協(xié)會(huì)推出的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。如來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)的PURSUIT、TIMI、GUSTO 等，美國(guó)AHA/ ACC 以及歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）在STEMI 和ACS的指南中也分別提出了危險(xiǎn)分層的方法以及根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇進(jìn)一步處理方案的流程。這些危險(xiǎn)分層工具所納入的因素一般包括病史、胸痛的發(fā)作特點(diǎn)、其它臨床發(fā)現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)以及心肌損傷血清標(biāo)志物的水平等，有的還包括冠脈造影所見(jiàn)、血流動(dòng)力學(xué)改變等。PURSUIT 試驗(yàn)是應(yīng)用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑依替巴肽治療急性冠脈綜合征的研究［2］。PURSUIT 危險(xiǎn)分層模型中30 d 死亡率的預(yù)測(cè)因子包括高齡、女性、心率增加、收縮壓低、既往嚴(yán)重心絞痛、ST 段壓低以及心力衰竭（心衰）表現(xiàn)。來(lái)源于GUSTOⅡb 研究的30 d 死亡率預(yù)測(cè)模型所包含的危險(xiǎn)因素與其相似，包括年齡、收縮壓、ST 段改變以及心衰表現(xiàn)，但是同時(shí)還包括吸煙、外周血管病以及高血壓［3］。這兩種預(yù)測(cè)模型均將心肌酶［ 肌酸激酶（CK）或心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）］作為預(yù)測(cè)高?；颊叩闹匾蛩?。TIMI 預(yù)測(cè)模型［4］來(lái)源于兩項(xiàng)應(yīng)用依諾肝素治療急性冠脈綜合征的臨床試驗(yàn)，TIMI 11B 和ESSENCE［5］。其包含的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素包括年齡超過(guò)65歲、≥3 項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素（ 家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及吸煙）、既往發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄超過(guò)50%、ST段改變、嚴(yán)重心絞痛癥狀、前一周內(nèi)應(yīng)用阿司匹林以及CK 或CK-MB 升高。每一項(xiàng)積1 分，積分0 ～ 1 的患者14 d 三重終點(diǎn)（ 死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死或需要急診血運(yùn)重建的再發(fā)心絞痛）發(fā)生率為4. 7%，而最高風(fēng)險(xiǎn)者（ 積分6 ～ 7 ）14 d 三重終點(diǎn)發(fā)生率則高達(dá)40. 9%。研究者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用依諾肝素較普通肝素可降低積分超過(guò)4 分患者（占研究人群的17%）的死亡率，或者積分超過(guò)3 分患者（占研究人群的46%）的死亡/ 非致命性心肌梗死的發(fā)生率。對(duì)于低危的患者，應(yīng)用依諾肝素獲益有限。TIMI 危險(xiǎn)分層系統(tǒng)與上述兩種方法的一個(gè)顯著的區(qū)別在于未包括心衰和血流動(dòng)力學(xué)因素如血壓和心率，這兩類因素在既往的研究中被認(rèn)為是死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，未包含這兩項(xiàng)重要因素雖然使早期評(píng)估更為簡(jiǎn)單快捷，但是對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值降低了。另外對(duì)于以前未接受過(guò)冠狀動(dòng)脈造影的患者，無(wú)法確定是否存在大于50% 的冠脈狹窄，這限制了TIMI 危險(xiǎn)分層系統(tǒng)的應(yīng)用。

上述三種危險(xiǎn)分層方法均將CK 或CK-MB 作為心肌損傷的標(biāo)志，然而所有近期推出的危險(xiǎn)分層方法已將肌鈣蛋白I （c-TnI）或c-TnT 取代CK-MB，除了因?yàn)榍罢呔哂懈叩拿舾行院吞禺愋砸酝猓?］，大量研究表明無(wú)論把c-TnI 或c-TnT 作為連續(xù)變量分析還是應(yīng)用某一切點(diǎn)（如≥0. 1ng / ml）將其變?yōu)槎肿兞浚?yáng)性或陰性）分析，其升高都是近期或中遠(yuǎn)期預(yù)后不良的標(biāo)志［7，8］，而包括早期介入治療以及應(yīng)用血小板GPⅡb /Ⅲa受體拮抗劑在內(nèi)的強(qiáng)化治療可改善這部分患者的預(yù)后。靜脈應(yīng)用血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑是改善NSTEACS 患者預(yù)后的重要治療。臨床試驗(yàn)提示僅在肌鈣蛋白水平升高或接受介入治療的ACS 患者可改善預(yù)后。CAPTURE 研究表明阿昔單抗可降低TnT 陽(yáng)性的ACS 患者6 個(gè)月死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，對(duì)于TnT 陰性的ACS 患者無(wú)此作用［9］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是TnT 還是TnI 陽(yáng)性的患者應(yīng)用替羅非班，均可使30 d 死亡率降低［10］。因此有人提出如同ST 段抬高是心肌梗死溶栓治療的指征一樣，TnT或TnI 的升高是應(yīng)用血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑的指征。血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑在預(yù)期接受介入治療的患者中價(jià)值尤為明確。ACC / AHA 2002 年UAP / NSTEMI 指南［11］中指出血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑對(duì)接受介入治療的患者有明確的益處（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A），而對(duì)于不行介入治療的高?；颊邞?yīng)用替羅非班或依替巴肽為Ⅱa 適應(yīng)證（ 證據(jù)水平A），對(duì)于無(wú)持續(xù)性缺血或高危因素并且不計(jì)劃接受介入治療的患者應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為Ⅱb 類適應(yīng)證，應(yīng)用阿昔單抗為Ⅲ類適應(yīng)證。這些建議的基礎(chǔ)是PRISM、PROSM-PLUS、URSUIT 以及GUSTO IV 等大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以及薈萃分析。因此目前多在接受介入治療的高危NSTEACS 患者應(yīng)用靜脈血小板GPⅡb /Ⅲa 受體拮抗劑。

早期介入治療是否可使UAP / NSETMI 患者獲益改善其預(yù)后一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)于早期危險(xiǎn)分層選擇適合早期介入治療的高?；颊撸鲗I(yè)學(xué)會(huì)制定的指南具有較高的參考價(jià)值，而這些指南的更新是以大規(guī)模臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果為基礎(chǔ)的。早期的TIMI ⅢB［12］研究和VANQWISH 研究［13］以死亡或再發(fā)心肌梗死作為復(fù)合終點(diǎn)，未顯示早期介入治療優(yōu)于早期保守治療，VANQWISH 研究甚至發(fā)現(xiàn)介入治療有更高的1年死亡/ 心肌梗死發(fā)生率（ 32. 9% vs. 30. 3%，P =0. 35）。但是1996 年以后在高?；颊咧型瓿傻娜?xiàng)重要研究（FRISC Ⅱ、TACTICS-TIMI 18 和RITA-3）均發(fā)現(xiàn)早期介入治療優(yōu)于早期保守治療。6 個(gè)月到1 年以死亡/ 心肌梗死或合并難治性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率較低。1998 年完成的FRISC Ⅱ研究共入選2 457 例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)包括（1）缺血癥狀在靜息時(shí)發(fā)作，或癥狀加重；（2）心肌缺血是由心電圖改變（ ST 段壓低≥0. 1mV 或T 波倒置≥0. 1mV）或生化標(biāo)志的升高（CKMB> 6μg / L 或TnT > 0. 1ng / ml）判斷的。顯然這一入選標(biāo)準(zhǔn)所定義的是高危的NSTEACS 患者?；颊唠S機(jī)分入早期介入組和早期保守組。盡管早期保守組也有17. 8%的患者在入選平均16. 5 d 后接受了介入治療（在早期介入組這一比例是42. 7%，在入選平均4 d 后接受介入治療），在完成隨訪時(shí)心肌梗死或死亡/ 心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率仍然顯著高于早期介入組（心肌梗死10. 1% vs. 7. 8%，P = 0. 045；心肌梗死/ 死亡12. 1% vs. 9. 4%，P = 0. 031）［14］。這一與1996 年以前完成的TIMI ⅢB 和VANQUISH 研究結(jié)果的差異可以用支架的廣泛應(yīng)用、血小板GPⅡb /Ⅲa 的應(yīng)用以及介入技術(shù)的進(jìn)步來(lái)解釋。基于上述研究結(jié)果，ACC / AHA2005 年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI）指南［15］中建議早期介入治療I 類適應(yīng)證包括以下高危因素的任何一條：（1）強(qiáng)化抗缺血治療基礎(chǔ)上仍有反復(fù)缺血發(fā)作；（2）肌鈣蛋白水平升高；（3）新出現(xiàn)的ST 段壓低；（4）充血性心衰癥狀或新出現(xiàn)/ 加重的二尖瓣反流；（5）左室收縮功能下降；（6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（7）持續(xù)性室速；（8）6 個(gè)月內(nèi)曾行PCI；（9）既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。上述指征的證據(jù)水平均為A 級(jí)。對(duì)于無(wú)上述高危因素的患者則選擇早期介入或早期保守都是合理的。我們注意到所列出的前7 項(xiàng)高危因素均是反映缺血的后果，任何一項(xiàng)均提示患者極可能進(jìn)一步發(fā)生更嚴(yán)重的事件，因此存在積極介入治療的緊迫性。這些因素與ESC 2002 年UAP / NSTEMI 指南［16］所建議的需要早期介入治療的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病史以及存在無(wú)法判斷ST段動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常。與ACC / AHA 2002 年UAP / NSTEMI 指南［17］所列出的早期介入的指征基本相同，刪除了負(fù)荷試驗(yàn)定義的高?；颊咭粭l。

低?；颊叩呐R床表現(xiàn)不包括上述高危因素的任何一條，癥狀發(fā)作時(shí)無(wú)明顯的心電圖改變，也無(wú)肌鈣蛋白或其它心肌損傷的血清標(biāo)志物水平升高。這些患者近期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不是說(shuō)中遠(yuǎn)期發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)同樣不高。因此這些患者需要盡早明確是否存在可導(dǎo)致大面積心肌缺血的嚴(yán)重冠脈病變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是評(píng)價(jià)的有效手段。包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖以及運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷核素心肌灌注斷層顯像。特別是后二者診斷的敏感性和特異性均較高。如負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺血心肌占存活心肌的50% 以上，則患者需要接受冠脈造影，適合的病變需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)于缺血心肌較少的患者藥物治療即可。對(duì)于危險(xiǎn)分層介于高危和低危之間的中等危險(xiǎn)性患者，指南建議收入院觀察，并連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷的血清標(biāo)記物的改變，動(dòng)態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)患者具有了高?；颊叩呐R床表現(xiàn)，則可以選擇早期介入治療和強(qiáng)化抗血小板治療。如患者病情趨于穩(wěn)定，則可在必要時(shí)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，決定是否需要接受冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

3 ST 段抬高的急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層方法及評(píng)價(jià)

STEMI 的病理基礎(chǔ)是冠脈內(nèi)急性閉塞性血栓形成，導(dǎo)致供血范圍內(nèi)心肌的透壁性壞死，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。在通過(guò)癥狀、心電圖改變（ 合并或不合并生化標(biāo)志的升高）確診后，在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)血管是改善患者預(yù)后最關(guān)鍵的治療。無(wú)論是ACC / AHA 還是ESC 的STEMI 的指南［18，19］，早期開(kāi)通梗塞相關(guān)血管治療所需要考慮的因素主要有以下幾個(gè)方面：（1）是否在治療時(shí)間窗內(nèi)；（2）患者是否仍有缺血癥狀；（3）患者有無(wú)心衰表現(xiàn)；（4）有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或電不穩(wěn)定表現(xiàn)；（5）血運(yùn)重建治療的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況血運(yùn)重建應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12 h 內(nèi)盡早進(jìn)行，要求從患者就診至開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間（door-to-needle time）不超過(guò)30 min，從就診到開(kāi)通梗塞相關(guān)血管的時(shí)間（ doorto-balloon time）不超過(guò)90 min。但是雖然超過(guò)12 h，如果患者仍有缺血癥狀，或者心功能Killip 分級(jí)Ⅲ級(jí)，或者有心源性休克、持續(xù)性室速等情況時(shí)，則需要盡快進(jìn)行血運(yùn)重建治療，此時(shí)通常選擇冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。

對(duì)于未接受冠脈造影和介入治療的患者（ 包括未接受任何血運(yùn)重建治療和僅接受靜脈溶栓治療的患者），其冠脈病變的范圍及嚴(yán)重程度不清楚，未來(lái)發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，需要進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，選擇高危的患者接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于合適的病變進(jìn)行介入治療或搭橋手術(shù)。用于危險(xiǎn)分層的第一個(gè)工具是左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），ACC / AHA 指南建議所有LVEF < 40%（ESC 指南為35%）的患者，均應(yīng)接受冠狀動(dòng)脈造影。LVEF≥40%的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危的患者需要接受冠狀動(dòng)脈造影。來(lái)源于隨機(jī)臨床試驗(yàn)，大型注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)建立了若干危險(xiǎn)分層方法，如TIMI 危險(xiǎn)積分（TIMI risk score）［20］、GUSTO 以及PAMI［21］等。TIMI 危險(xiǎn)積分將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重，對(duì)患者30 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。OR 值> 2. 5 記為3 分，OR 值2. 0 ～ 2. 5 記為2分，1. 0 ～ < 2. 0 記為1 分。3 分的危險(xiǎn)因素包括年齡超過(guò)75 歲，收縮壓低于100 mm Hg；2 分的危險(xiǎn)因素包括年齡65 到74 歲，心率超過(guò)100 次/ min，心功能Killip分級(jí)Ⅱ至Ⅳ級(jí)；1 分的危險(xiǎn)因素包括病史（ 高血壓病史、糖尿病病史或心絞痛史），體重低于67 kg，開(kāi)始溶栓時(shí)間超過(guò)4 h，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯。積分0 分的患者30 d 死亡率為0. 8%，1 分為1. 6%，2 分為2. 2%，3 分為4. 4%，4 分為7. 3%，5 分為12.4%，6 分為16. 1%，7 分為23. 4%，8 分為26. 8%，9 分及以上為35. 9%。2004 年發(fā)表的PAMI 積分方法來(lái)自于PAMI （Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction）研究的人群，同樣根據(jù)OR 值將不同的危險(xiǎn)因素設(shè)為不同的權(quán)重。年齡> 75 歲記為7 分，年齡65 ～75 歲記為3 分，心功能Killip 分級(jí)Ⅱ ～Ⅳ級(jí)記為2 分，心率超過(guò)100 次/ min 記為2 分，糖尿病史記為2 分，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯記為2 分。PAMI 積分值對(duì)出院前、1 個(gè)月、6 個(gè)月和1 年的死亡率均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此此積分方法不僅可用于早期定義高?；颊咭赃x擇介入治療，而且可對(duì)出院前的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，高危的患者需要接受強(qiáng)化的危險(xiǎn)因素校正治療。應(yīng)用上述方法判斷為低危的患者并不一定冠脈病變不重，而只是在此次發(fā)病過(guò)程中導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重。因此對(duì)于這一部分患者需要進(jìn)行（運(yùn)動(dòng)或藥物）負(fù)荷試驗(yàn)，評(píng)價(jià)冠脈病變導(dǎo)致的缺血嚴(yán)重程度。ESC STEMI 指南［19］建議如負(fù)荷試驗(yàn)提示大范圍心肌缺血（超過(guò)存活心肌的50%），則需要接受進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)。對(duì)于范圍較小的缺血心?。ú怀^(guò)存活心肌的20%，特別是在梗塞區(qū)域內(nèi)的）可選擇藥物治療。對(duì)于缺血范圍介于二者之間的患者，是否需要冠脈造影檢查則取決于患者的癥狀。用充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀者，需要接受冠脈造影檢查，并對(duì)導(dǎo)致癥狀的血管進(jìn)行介入治療。

STEMI 患者還應(yīng)評(píng)估因惡性心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)。猝死高危的患者需植入ICD。ACC / AHA 2004 年STEMI 指南［18］建議：如果患者有自發(fā)的心室顫動(dòng)或發(fā)病48 h 后與短暫缺血無(wú)關(guān)的導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，則是植入ICD 的Ⅰ類適應(yīng)證（ 證據(jù)等級(jí)A）。對(duì)于無(wú)上述特征的心肌梗死患者則需要根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)和心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果評(píng)估患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。以心肌梗死后1 個(gè)月或介入治療后3 個(gè)月的LVEF 進(jìn)行第一次危險(xiǎn)分層。LVEF≤30%者需植入ICD（Ⅱa 類適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)B），而LVEF > 40%，則不需植入ICD。對(duì)于介于二者之間的，則需要根據(jù)心電穩(wěn)定性或進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查進(jìn)行第二次危險(xiǎn)分層。有非持續(xù)性室速等心電不穩(wěn)定證據(jù)并且電生理檢查誘發(fā)了心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者，需要植入ICD（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)等級(jí)B）；對(duì)于無(wú)心電不穩(wěn)定證據(jù)或雖有心電不穩(wěn)定證據(jù)但電生理檢查未誘發(fā)心室顫動(dòng)或持續(xù)性室速的患者植入ICD 的獲益不明確，為Ⅱb 適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)B）。

綜上所述，無(wú)論是來(lái)源于臨床試驗(yàn)、注冊(cè)研究，還是來(lái)源于專業(yè)學(xué)會(huì)制定的診療指南，所有這些危險(xiǎn)分層方法都有其產(chǎn)生的特殊背景，有其特定的適用人群。因此在臨床工作中需要結(jié)合患者的具體情況對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，才能在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)成果的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行更為個(gè)體化的診治。對(duì)于這些危險(xiǎn)分層工具的掌握，更重要的在于領(lǐng)會(huì)其思想，結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)乜色@得的醫(yī)療資源，在臨床工作中不斷實(shí)踐探索，才能既充分應(yīng)用目前先進(jìn)的治療手段，又不增加治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并盡可能節(jié)約醫(yī)療資源，獲得最佳的風(fēng)險(xiǎn)/ 獲益比和費(fèi)用/ 獲益比。

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